診療記録(カルテ)開示のご案内

相澤病院では、患者さんと医療者との間に良好な関係をつくり、患者さんが診療に対する理解を深め、治療効果の向上を図ることを目的として診療記録の開示をおこなっています。

ご利用方法

受付窓口・受付時間

受付窓口:正面1階フロア「相談窓口」(会計カウンター隣)
受付時間:平日 9:00~17:00 ※土・日・祝日および年末年始は受け付けておりません。

開示請求ができる方
  • 患者(満15歳以上)本人 ※患者が15歳未満の場合は保護者
  • 患者本人の同意を得たご親族
  • ご遺族 ※三親等以内
  • 患者本人から委任を受けた弁護士
開示請求の流れ
1. 診療記録開示申請書と必要書類を提出

「診療記録開示申請書(様式1)」に記入、捺印していただき、開示に必要な書類等をご用意の上、正面1階フロア「相談窓口」までお越しください。開示の準備が整いましたらご連絡します

※電話、FAX、メール等での開示請求は受け付けておりません。
※他の医療機関から当院に依頼された検査・画像所見の開示請求は受け付けておりません。依頼元の医療機関にお問い合わせください。

郵送による開示申請は、必要書類を下記へお送りください。

<宛先>
〒390-8510 長野県松本市本庄2-5-1
社会医療法人財団 慈泉会 相澤病院 患者相談室

2. 開示費用のお支払い

診療記録(カルテ)開示にかかった費用の請求書をお渡しします。相澤病院の会計窓口にてお支払いください。郵送にて開示申請のあった場合には、請求書をご自宅へ郵送します。

3. 診療記録(カルテ)交付

開示費用をお支払いいただいた後に、診療記録(カルテ)を交付します。郵送の場合は、入金確認後にレターパックで送付します。

開示に必要な書類等

開示請求者により必要書類が異なります。以下の表をご参照ください。

開示請求者必要書類等
患者さん(満15歳以上)本人・診療記録開示申請書(様式1)要捺印
・身分証明書
(15歳未満の患者さんの保護者が代わりに申請する場合)
・患者さんとの続柄を示す公的書類(戸籍謄本や住民票等)
患者さんから同意を得たご親族・診療記録開示申請書(様式1)要捺印
・委任状(様式2)
・申請者の身分証明書
・患者さんご本人の身分証明者
・患者さんとの続柄を示す公的書類(戸籍謄本 等)
ご遺族・診療記録開示申請書(様式1)要捺印
・申請者の身分証明書
・患者さんとの続柄を示す公的書類(戸籍謄本等)
弁護士・診療記録開示申請書(様式1)要捺印
・委任状(様式2)
・弁護士身分証
・患者さんまたは委任したご親族の身分証明書
様式ダウンロード

診療記録開示申請書と委任状は以下よりダウンロードしてご使用ください。

様式
記載例
身分証明書・公的書類について
  • 身分証明書は運転免許証やマイナンバーカード、パスポート等、顔写真付きのものをご用意ください。
    (顔写真付きの身分証明書がご用意できない場合は、健康保険証や年金手帳等の住所、氏名、生年月日が記載された身分証明書をご用意ください)
  • 公的書類は、開示請求申請日から3ヶ月以内に発行されたもののみ有効です。
  • 戸籍謄本等は当方で原本を確認し、複製(コピー)をし、原本をお返しすることも可能です。
  • 郵送時の身分証明書は原本ではなく、複製(コピー)をお送りください。
注意事項

次の事項に該当する場合、すべてまたは一部の開示ができないことがあります。

  • 請求者に診療記録の開示を求め得る資格がない場合
  • 開示をご希望の診療記録、画像フィルムが存在しない場合
  • 患者本人の心身の状況を著しく損なう恐れがある場合
  • 診療記録の開示が第三者の権利、利害を害する恐れがある場合
  • 未成年者の法定代理人による申請であった場合でも、開示することが当該未成年者の利益に反すると認められた場合
開示費用(税別)

診療記録の複写:1枚10円(白黒 片面印刷 A4サイズ)
画像CD-R:1枚250円
B型肝炎不存在証明書・B型肝炎表紙:1,500円

お問い合わせ先

診療記録(カルテ)の開示についてご不明な点がありましたら、こちらへご連絡ください。

社会医療法人財団 慈泉会 相澤病院 患者相談室

Tel. 0263-33-8600

〒390-8510 長野県松本市本庄2-5-1(平日9:00~17:00)